Внутрішньочерепні гематоми


 

Гематома - обмежене скупчення крові при закритих пошкодженнях, що супроводжуються розривом судини й виливом крові у навколишні тканини, що має вигляд твердої пухлини. Причиною утворення гематоми може бути травма, яке-небудь судинне захворювання або порушення згортуваності крові.

При внутрішньочерепній гематомі у людини можуть з'явитися симптоми стиснення головного мозку і підвищення внутрішньочерепного тиску. Тупа травма голови, особливо скроневої області, може призвести до розриву середньої менінгіальної артерії та викликати швидке утворення екстрадуральної гематоми; у цьому випадку хворому потрібно термінова хірургічна допомога. У людей літнього віку навіть легка травма голови може призвести до розриву вен, що проходять під твердою мозковою оболонкою, що є причиною утворення субдуральної гематоми.

Посттравматичні внутрішньочерепні гематоми залежно від термінів їх клінічного проявлення підрозділяють на

  • гострі, що проявляються протягом перших 2-3 діб з моменту травми;
  • підгострі, що проявляються протягом 3-х тижнів після травми;
  • хронічні, що проявляються пізніше 3-х тижнів після травми.

У плані диференціальної діагностики з ішемічним інсультом найбільше значення мають гострі і, меншою мірою, підгострі гематоми внаслідок закритих черепно-мозкових травм. Час з моменту травми до появи загальномозкової симптоматики або неврологічного дефіциту звичайно називають "світлим проміжком". У цей період стан потерпілих виявляється зовні благополучним, і при неврологічному обстеженні не виявляється жодної патології.

Посттравматичні внутрішньочерепні гематоми можуть розвиватися навіть після відносно неважких черепно-мозкових травм, при відсутності переломів костей черепу. Частіше вони виникають у чоловіків літнього і старечого віку, а також в осіб із хронічним алкоголізмом, підданих підвищеному ризику травматизації. Труднощі діагностики гематом обумовлені тим, що постраждалі часто не надають значення нещодавно перенесеним "легким" травмам, не пам'ятають про них, а іноді свідомо приховують факт травми.

За локалізацією посттравматичні внутрішньочерепні гематоми поділяють на

  • внутрішньомозкові,
  • епідуральні,
  • субдуральні.

Тривалість "світлого проміжку" надзвичайно варіабельна і залежить у кожному конкретному випадку від локалізації джерела кровотечі, а при внутрішньомозкових гематомах - від темпу розвитку перифокального набряку.

Внутрішнмозкові гематоми відносяться до гострих. Характеризуються найбільш коротким "світлим проміжком", слідом за яким швидко з'являються й неухильно прогресують сплутаність свідомості, загальмованість, елементи делірію, які змінюються пригніченням свідомості, на тлі якого з'являються грубі симптоми випадання, обумовлені збільшенням об'єму гематоми, перифокальным набряком, дислокацією, що поступово формується, ураженої півкулі, а потім синдромом верхнього вклинення.
Епідуральні гематоми протікають у двох варіантах. У 2/3 випадків вони носять гострий характер - у найближчі години після травми наступає пригнічення свідомості (оглушення, сопор), слідом за яким з'являється короткий "світлий проміжок", але незабаром знову спостерігається пригнічення свідомості, на тлі якого виявляється осередкова симптоматика. Другий варіант - підгострий перебіг епідуральних гематом. При ньому часто виникають диференційно-діагностичні труднощі. Поступова поява оглушення, дезорієнтування, а потім осередкових симптомів нагадує розвиток ішемічного інсульту.

Епідуральні гематоми, що локалізуються в лобовій області, можуть тривалий час проявлятися психічними порушеннями та атаксією. Гематоми в тім'яній області, що розташовуються поблизу від верхнього сагитального синусу, викликаючи різке підвищення внутрічерепного тиску й здавлюючи розташовані парасагітально ділянки передньої центральної звилини, проявляються поступово наростаючим нижнім парапарезом (трипарезом, тетрапарезом), а також судорожними нападами. Виникнення такого роду симптоматики змушує диференціювати гематому від ішемічного ураження в зоні кінцевих гілок передньої мозкової артерії.

Субдуральні гематоми - скупчення крові в просторі, обмеженому твердою мозковою і арахноідальною оболонкою. Зустрічаються в 3-4 рази частіше, чим епідуральні гематоми.

Гострі субдуральні гематоми, що розвиваються безпосередньо після черепно-мозкової травми, у ряді випадків важко відрізнити від крововиливів у мозок.

Диференціювати з ішемічним інсультом доводиться головним чином підгострі субдуральні гематоми. Виникаючи внаслідок розриву артерій або вен, вони звичайно мають " плащеподібну" форму, відрізняючись цим від епідуральних гематом, що нагадують за формою головку гриба.

У людей похилого віку внаслідок атрофії речовини мозок й, відповідно, збільшення об'єму субарахноідального простору симптоми субдуральних гематом проявляються повільніше, ніж у молодих, що перенесли черепно-мозгову травму. Як правило, досить тривалий "світлий проміжок" є однією з найбільш частих діагностичних помилок у випадках розвитку субдуральних гематом в осіб літнього віку. У цих категорій хворих субдуральні гематоми помилково розцінюються як ішемічний інсульт, що часто сполучене з катастрофічними наслідками через те, що не вжито оперативних втручань з метою видалення гематоми.

Клініка субдуральних гематом характеризується головними болями, що поступово посилюються, сплутаністю свідомості, аспонтанністю, порушеннями рухових і мовних функцій. Можуть виникати судорожні напади. Іноді швидко розвиваються застійні зміни на очному дні.

Диференціація субдуральних гематом від ішемічного інсульту базується насамперед на оцінці топічної характеристики неврологічних симптомів. При повільно прогресуючих церебральних ішеміях ( у тому числі пухлиноподібній формі ішемічного інсульту) симптоми відповідають ураженню одного певного судинного басейну. На відміну від цього, при субдуральних гематомах, а також пухлинах і крововиливах у мозок симптоми виникають за типом "масляної плями". Цим терміном позначається послідовне формування симптомів, топічно відповідних до ураження територій мозку, що не відповідають певному судинному басейну, а, що свідчать про ушкодження тієї або іншої звилини, долі або їх сегментів. Характерне поступове приєднання інших симптомів, що також свідчать про патологічний процес, що виходить за межі зон, васкуляризованих певною мозковою артерією.

Хронічна форма субдуральних гематом (хронічна гігрома) відрізняється від підгострої дуже повільним (місяці, роки) перебігом. Труднощів у диференціації з ішемічним інсультом звичайно не виникає, тому що клінічні прояви подібні з пухлинами мозку, що повільно розвиваються, або внутрішнім пахіменінгітом.

Диференціальна діагностика, заснована тільки на оцінці клінічних даних, особливо при відсутності відомостей про попередню черепно-мозкову травму, вкрай важка.

Лікування

Прекрасні результати в лікуванні гематом дозволяють одержати хірургічні методи.