Внутричерепные гематомы

Гематома - ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие ткани, имеющее вид твердой опухоли. Причиной образования гематомы может быть травма, какое-либо сосудистое заболевание или нарушение свертываемости крови.

При внутричерепной гематоме у человека могут появиться симптомы сдавления головного мозга и повышения внутричерепного давления. Тупая травма головы, особенно височной области, может привести к разрыву средней менингеальной артерии и вызвать быстрое образование экстрадуральной гематомы; в этом случае больному требуется срочная хирургическая помощь. У людей пожилого возраста даже легкая травма головы может привести к разрыву вен, проходящих под твердой мозговой оболочкой, что является причиной образования субдуральной гематомы.

Посттравматические внутричерепные гематомы в зависимости от сроков их клинического проявления подразделяют на

• острые - проявляющиеся в течение первых 2-3 суток с момента травмы;
• подострые - проявляющиеся в течение 3-х недель после травмы;
• хронические - проявляющиеся позднее 3-х недель после травмы.

В плане дифференциальной диагностики с ишемическим инсультом наибольшее значение имеют острые и, в меньшей степени, подострые гематомы вследствие закрытых черепно-мозговых травм. Время с момента травмы до появления общемозговой симптоматики или неврологического дефицита обычно называют "светлым промежутком". В этот период состояние пострадавших оказывается внешне благополучным, и при неврологическом обследовании не выявляется какой-либо патологии.

Посттравматические внутричерепные гематомы могут развиваться даже после относительно нетяжелых черепно-мозговых травм, при отсутствии переломов костей черепа. Чаще они возникают у мужчин пожилого и старческого возраста, а также у лиц с хроническим алкоголизмом, подверженных повышенному риску травматизации. Трудность диагностики гематом обусловлена тем, что пострадавшие часто не придают значения недавно перенесенным "легким" травмам, не помнят о них, а иногда сознательно скрывают факт травмы.

По локализации посттравматические внутричерепные гематомы подразделяют на

• внутримозговые,
• эпидуральные,
• субдуральные.

Длительность "светлого промежутка" чрезвычайно вариабельна и зависит в каждом конкретном случае от локализации источника кровотечения, а при внутримозговых гематомах - от темпа развития перифокального отека.

Внутримозговые гематомы относятся к острым. Характеризуются наиболее коротким "светлым промежутком", вслед за которым быстро появляются и неуклонно прогрессируют спутанность сознания, заторможенность, элементы делирия, которые сменяются угнетением сознания, на фоне которого появляются грубые симптомы выпадения, обусловленные увеличением объема гематомы, перифокальным отеком, постепенно формирующейся дислокацией пораженного полушария, а затем синдромом верхнего вклинения.
Эпидуральные гематомы протекают в двух вариантах. В 2/3 случаев они носят острый характер - в ближайшие часы после травмы наступает угнетение сознания (оглушение, сопор), вслед за которым выявляется короткий "светлый промежуток", но вскоре вновь наблюдается угнетение сознания, на фоне которого выявляется очаговая симптоматика. Второй вариант - подострое течение эпидуральных гематом. При нем часто возникают дифференциально-диагностические трудности. Постепенное появление оглушения, дезориентировки, а затем очаговых симптомов напоминает развитие ишемического инсульта.

Эпидуральные гематомы, локализующиеся в лобной области, могут длительное время проявляться психическими нарушениями и атаксией. Гематомы в теменной области, располагающиеся вблизи от верхнего сагиттального синуса, вызывая резкое повышение внутричерепного давления и сдавливая расположенные парасагиттально участки передней центральной извилины, проявляются постепенно нарастающим нижним парапарезом (трипарезом, тетрапарезом), а также судорожными припадками. Возникновение такого рода симптоматики заставляет дифференцировать гематому от ишемического поражения в зоне конечных ветвей передней мозговой артерии.

Субдуральные гематомы - скопление крови в пространстве, ограниченном твердой мозговой и арахноидальной оболочкой. Встречаются в 3-4 раза чаще, чем эпидуральные гематомы.

Острые субдуральные гематомы, развивающиеся непосредственно после черепно-мозговой травмы, в ряде случаев трудно отличимы от кровоизлияний в мозг.

Дифференцировать с ишемическим инсультом приходится главным образом подострые субдуральные гематомы. Возникая вследствие разрыва артерий или вен, они обычно имеют "плащеобразную" форму, отличаясь этим от эпидуральных гематом, напоминающих по форме головку гриба.

У пожилых людей и стариков вследствие возрастной атрофии вещества мозга и, соответственно, увеличения объема субарахноидальных пространств симптомы субдуральных гематом проявляются медленнее, чем у молодых людей, перенесших черепно-мозговую травму. Как правило, достаточно длительный "светлый промежуток" является одной из наиболее частых диагностических ошибок в случаях развития субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста. У этих категорий больных субдуральные гематомы ошибочно расцениваются как медленно развивающийся ишемический инсульт, что часто сопряжено с катастрофическими последствиями из-за того, что не предпринимается оперативных вмешательств с целью удаления гематомы.

Клиника субдуральных гематом характеризуется постепенно усиливающимися головными болями, спутанностью сознания, аспонтанностью, нарастающими нарушениями двигательных и речевых функций. Могут возникать судорожные припадки. Иногда быстро развиваются застойные изменения на глазном дне.

Дифференциация субдуральных гематом от ишемического инсульта базируется прежде всего на оценке топической характеристики неврологических симптомов. При медленно прогрессирующих церебральных ишемиях (в том числе опухолеподобной форме ишемического инсульта) симптомы соответствуют поражению одного определенного сосудистого бассейна. В отличие от этого, при субдуральных гематомах, а также опухолях и кровоизлияниях в мозг симптомы возникают по типу "масляного пятна". Этим термином обозначается последовательное формирование симптомов, топически соответствующих поражению территорий мозга, не соответствующих определенному сосудистому бассейну, а свидетельствующих о повреждении той или иной извилины, доли или их сегментов. Характерно постепенное присоединение других симптомов, также свидетельствующих о патологическом процессе, выходящем за пределы зон, васкуляризируемых определенной мозговой артерией.

Хроническая форма субдуральных гематом (хроническая гигрома) отличается от подострой очень медленным (месяцы, годы) течением. Затруднений в дифференциации с ишемическим инсультом обычно не возникает, так как клинические проявления сходны с медленно развивающимися опухолями мозга или внутренним пахименингитом.

Дифференциальная диагностика, основанная только на оценке клинических данных, особенно при отсутствии сведений о предшествующей черепно-мозговой травме, крайне трудна.

Лечение

Прекрасные результаты в лечении таких больных позволяют получить хирургические методы.