Лечение опухолей позвоночника



Позвоночный столб является основной мишенью при метастатическом поражении костей. По данным ряда авторов частота его поражения достигает 70%. Соотношение между первичными доброкачественными, злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника следующее:

  • Первичные доброкачественные опухоли - 1%
  • Первичные злокачественные опухоли - 3%
  • Метастатические опухоли - 96%

Больные, страдающие запущенным раком, имеют метастазы опухоли в костную ткань в 70 - 90 % случаев. У трети из них отмечаются боли в позвоночнике. В 10% случаев имеются корешковые симптомы, в 5 % наступает компрессия спинного мозга с пара- или тетраплегией и тазовыми нарушениями. Особенно часто метастазируют в позвоночник рак легких, молочной, предстательной и щитовидной железы, яичников, гипернефрома. Реже дают метастазы рак желудка, пищевода, матки, мочевого пузыря. Костные поражения обнаруживаются при лимфогранулематозе, лимфоме, лимфосаркоме, эндотелиальных опухолях. Метастазы заносятся в позвоночник гематогенным путем, через эпидуральное венозное сплетение позвоночника, реже через лимфатические пути. У больных старше 50 лет 80 - 90 % опухолей позвоночника -  метастатические.

В 90 % случаев метастазы в позвоночник множественные. Опухолевые клетки выделяют ряд белковых факторов и простагландины, которые вызывают остеолиз. После поражения половины костной ткани литические очаги обнаруживаются рентгенографически. В начале процесса более чувствительным методом является радионуклидное исследование, которое дает положительный результат в 95 % случаев метастазов рака в позвоночник. Рак щитовидной железы, почек нередко протекает скрыто, дает единичный метастатический очаг. Реактивное остеообразование может перекрывать остеопороз, формируются смешанные или остеопластические очаги, последние характерны для опухоли простаты, желудка, лимфогранулематоза.

Метастатические опухоли проявляются рентгенологически распространенным остеопорозом с коллапсом тел позвонков, чаще на уровне TVI - TIX или в поясничном отделе. Изменения в позвоночнике быстро нарастают в динамике. Полная компрессия с уплощением тела изолированного позвонка, углообразная деформация замыкательной пластинки, сохранность межпозвоночных дисков, разрушение одного суставного отростка при сохранности парного - важные рентгенологические признаки метастазов. Остеопластические очаги представлены уплотнением костной структуры любых элементов одного или нескольких позвонков, смешанные метастазы имеют пятнистую структуру, тела пораженных позвонков умеренно уплощены.

Неврологические синдромы метастатических поражений позвоночника обусловлены раздражением нервных окончаний позвоночника при разрушении надкостницы тел и суставов; нестабильностью в пораженном участке позвоночника; ангуляцией его на уровне лизированного позвонка с давлением на корешки и спинной мозг; эпидуральными и реже интрадуральными метастатическими массами. Характерно быстрое расширение зоны миофиксации от локальной до генерализованной. Болевой синдром в далеко зашедших случаях очень тяжелый, часто не поддается купированию большими дозами аналгетиков и наркотиков.

Для облегчения болей в ряде случаев показана лучевая и гормональная терапия, которая достаточно эффективна при раке предстательной и молочной железы. Может использоваться фиксация позвоночника металлическими конструкциями, что облегчает боль и продлевает возможность самостоятельного передвижения этих тяжело страдающих больных.

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь - заболевание костного мозга, характеризующееся разрастанием в нем плазматических клеток, продуцирующих парапротеины и разрушающих костную ткань. Множественно-очаговая (классическая) форма проявляется поражением плоских и коротких костей (позвоночника, ребер, таза, черепа), в меньшей степени - проксимальных трубчатых костей, в диафизах которых возникают одиночные или множественные узлы. Количество и размеры узлов могут быть различными: вначале они мелкие, единичные, позже увеличиваются в размерах (от нескольких миллиметров до 1 - 3 см в диаметре), форма их округлая, края четко очерчены, но не склерозированы («дырки от пробойника»). Такие типичные очаги определяются в костях свода черепа.

Узлы в ребрах сливаются между собой, кость вздувается, деформируется, часты патологические переломы, которые, как правило, малоболезненны, возникают после легкого удара и проявляются хрустом при надавливании на грудную клетку.

В трубчатых костях очаги сливаются между собой, истончают корковый слой, крупные узлы слегка утолщают кость, делают ее поверхность волнистой.

Очаги в позвоночнике в большинстве случаев множественные, чаще выявляются в верхне- и среднегрудном отделе. Возникают одиночные или множественные патологические переломы. Поражение захватывает тела, дужки, отростки позвонков и межпозвоночные диски. В тяжелых случаях развивается искривление позвоночника, чаще кифосколиоз грудного отдела. Множественно-очаговая форма - самая распространенная и составляет около 2/3 случаев заболевания.

С убывающей частотой встречаются атипичные формы: диффузнопоротическая, остеосклеротическая и солитарная. Рентгенологическая диагностика этих форм затруднительна, в большинстве случаев требуется проведение костной биопсии.

Миеломная болезнь чаще наблюдается у людей зрелого возраста (50 - 60 лет). Заболевание обычно начинается с общей слабости, недомогания, болей в позвоночнике, в костях. Боли интенсивные, мучительные, могут резко усиливаться в результате патологических переломов позвонков. В этих случаях нередко появляются полирадикулярные боли, из-за которых больные не могут двигаться. Возможно развитие компрессии спинного мозга с нижней параплегией. Кроме костного сдавления имеет место распространение миеломной ткани в эпидуральное пространство спинного и головного мозга, в результате чего поражаются не только спинномозговые, но и черепные нервы (чаще глазодвигательные).

Больные поступают в неврологический стационар с подозрением на опухоль спинного мозга, с диагнозами «радикулит», «первичный полирадикулоневрит» и даже «вертебрально-базилярный инсульт», «менингит». В других случаях больные наблюдаются в урологической клинике по поводу мочекаменной болезни или пиелонефрита, а на обзорной урограмме случайно обнаруживаются изменения в позвоночнике или костях таза. Важный диагностический признак миеломной болезни - обнаружение в моче белка Бенс - Джонса, выпадающего при температуре 45 - 60 оС.

Лечение включает химиотерапию, облучение крупных очагов, декомпрессию спинного мозга, что позволяет получить удовлетворительные результаты у большинства больных при своевременной диагностике заболевания.

Эозинофильная гранулема

Эозинофильная гранулема - доброкачественное заболевание ретикулоэндотелиальной системы с образованием очагов деструкции костей, содержащих сплошную массу эозинофилов. Позвоночник может быть единственным местом поражения или вовлекаться в процесс при множественных гранулемах. Болезнь чаще встречается у детей и юношей.

Клинико-рентгенологическая картина заболевания характеризуется стадийностью. В первой стадии появляются боли в позвоночнике. Отмечаются общая слабость, недомогание. При пальпации и визуально определяются выпячивание остистого отростка пораженного позвонка, небольшой углообразный кифоз, сколиоз, умеренное напряжение региональной паравертебральной мускулатуры. Во второй стадии (компрессии позвонка) развивается сдавление спинного мозга (чаще в грудном отделе).

Рентгенологическая картина в первые шесть месяцев проявляется очагами деструкции в переднецентральной части тела позвонка, остеопорозом (первая стадия). Во второй стадии происходит сплющивание позвонка до 1/4 высоты с выстоянием его переднего отдела на несколько миллиметров. Незначительно снижается высота диска над пораженным позвонком, нижний позвонок представляется расширенным. Такая картина держится около года. В третьей стадии восстанавливается форма тела позвонка до 2/3 его начальной высоты.

Лучевая терапия снимает боли и ликвидирует негрубые неврологические симптомы. Декомпрессия спинного мозга производится в исключительных случаях при блокаде субарахноидального пространства.